ZGŁOSZENIE NARUSZENIA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Data wystąpienia zdarzenia:
………………………………
Data wykrycia incydentu:
………………………………
Osoba powiadamiająca o zaistniałym incydencie:
(Imię , nazwisko, stanowisko służbowe , nazwa użytkownika)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane kontaktowe osób, które mogą udzielić dalszych informacji na temat incydentu:
(Imię , nazwisko, stanowisko służbowe , nazwa użytkownika)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opis incydentu (okoliczności incydentu, przebieg incydentu, sposób wykrycia incydentu, rodzaj naruszenia, czas trwania naruszenia):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce wystąpienia incydentu (w tym adres, nr pokoju, pomieszczenia, nazwa systemu informatycznego):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Skala i możliwe konsekwencje naruszenia (z uwzględnieniem konsekwencji dla osób, których dane dotyczą):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przyczyny wystąpienia incydentu (błąd ludzki, przestępstwo, udział strony trzeciej, siła wyższa, itp.):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Charakter i zakres danych, które zostały naruszone (w tym kategorie danych jakie zostały naruszone):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Osoby, których dane zostały naruszone:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podjęte działania (zastosowane środki w celu minimalizacji ewentualnych skutków naruszenia, proponowane dalsze działania naprawcze i zapobiegawcze, przewidywany czas naprawienia szkody):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
(data i podpis Zgłaszającego)